＜ある初学者が得た教訓＞
教訓 1
以前の認識: 問題は「エラー」である。
新たに学んだこと: 問題は「害」である。
教訓2
以前の認識: 規則が安全を生み出す。
新たに学んだこと: 規則を作り、それを破ることが安全を生み出す。
教訓3
以前の認識: 問題と進捗の追跡には報告が欠かせない。
新たに学んだこと: 知識を得るのに必要なのは経緯である。
教訓4
以前の認識: 安全の支柱はテクノロジーである。
新たに学んだこと: 安全の支柱は対話である。
教訓5
以前の認識: 医療は他の高リスク産業とほとんど同じである。
新たに学んだこと: 医療は他の高リスク産業とは大きく異なる。
教訓6
以前の認識: 重要な事象は害が発生する前に発生する。
新たに学んだこと: 害の発生後に起きた事象も同様に重要である。
（Berwick, 2002）
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